דיספלזיה התפתחותית של מפרק הירך (DDH) מכילה מגוון רחב של בעיות התפתחות של מפרק הירך, הבעיות יכולות להיות שילוב של מבנה לא תקין של האצטבולום (מכתש האגן) ומבנה לקוי של ראש הירך. DDH הינה הסיבה השכיחה ביותר לשחיקת סחוסים בצעירים מתחת לגיל 40, התופעה שכיחה יותר בנשים, כ 10% מהחלפות מפרק הירך יהיו מסיבה של DDH.

בשחיקת סחוסים מתקדמת במפרק הירך, לאחר שמוצו אפשרויות הטיפול השמרני, והמטופל סובל כאבים והגבלה בתנועה שמלווה בירידה באיכות החיים, החלפת מפרק הירך ((Total Hip Replacement הוא טיפול הבחירה.

מה זה DDH?

זוהי תופעה בה מבנה מפרק הירך אינו מתפתח בצורה תקינה, ההפרעה מתחילה בערך בין שבוע 12 להריון ועד גיל חצי שנה.

מפרק הירך בנוי בצורת עלי (ראש הירך) ומכתש (אצטבולום), העלי הוא החלק הכדורי של המפרק והמכתש הוא מעין שקע המכיל את צורת הכדור, את כל המבנה עוטפות רקמות רכות, גידים ושרירים שנותנים יציבות למפרק ומניעים אותו.

בדיספלזיה התפתחותית (DDH) החלק הכדורי של המפרק, שבאופן נורמאלי מכוסה כולה על ידי המכתש, מחליק החוצה ממנו באופן חלקי. הסיבה לכך היא שמבנה המכתש אינו מספיק עמוק ולא מכיל בתוכו את כל החלק הכדורי.

מפרק ירך דיספלסטי (DDH) ניתן לראות כי חלק מראש הירך (תכלת) מחוץ למכתש האגן

דיספלזיה מחולקת לארבע דרגות חומרה, בחלק מהמקרים הגידים והרצועות סביב המפרק רפויות ומאפשרות לראש הירך להתרחק מאזור המכתש.

תת פריקה/נקיעה (סובלוקסציה) של המפרק – מצב בו ראש הירך מצוי באופן חלקי במכתש.

פריקה (דיסלוקציה) – ראש הירך (החלק הכדורי) כולו מצוי מחוץ למכתש.

  • באחד ל 500 מקרים הפריקה היא מלאה.
  • התופעה פוגעת באחת לאלף לידות.
  • אחד למאה תינוקות יצטרך טיפול ב DDH.

 מהם הגורמים וגורמי הסיכון להתפתחות DDH?

הסיבה להתפתחות הדיספלזיה עדיין אינה ידועה. מקובל להניח שההפרעה מתפתחת סביב הלידה מפני שבזמן הזה מכתש האגן במצב השטוח ביותר שלו. המבנה השטוח של המכתש מאפשר מעבר נוח של התינוק בתעלת הלידה. לאחר הלידה הגידים והרצועות סביב המפרק מתחזקים והמכתש נעשה עמוק יותר במהלך שנת החיים הראשונה. המכתש ממשיך להתפתח ולהעמיק במשך מספר שנים.

הגורמים להתפתחות הדיספלזיה הם מרובים וכוללים שילוב של סיבות גנטיות וסביבתיות

היסטוריה משפחתית- התפתחות דיספלזיה שכיחה פי 12 כאשר יש סיפור משפחתי.

תנוחת עכוז-תנוחת העובר ברחם יכולה להגדיל את הסיכון להתפתחות דיספלזיה, תנוחת העובר יכולה לגרום לעומס על המפרקים ומתח על הרצועות.

גורמי סיכון נוספים בהריון כוללים לידה ראשונה, מיעוט מי שפיר וריבוי עוברים

לבנות יש סיכון גדול פי 4 לדיספלזיה של מפרקי ירך מאשר בנים.

רכות העצמות בתקופת הינקות היא עוד סיבה שיכולה לתרום להתפתחות המבנה הדיספלסטי, עצמות התינוק רכות וגמישות וראש הירך יכול בקלות יחסית להתרחק מהמכתש.

תנוחת התינוק בשנה הראשונה לחייו חשובה למניעת התפתחות דיספלזיה, נמצא כי בתרבויות שונות תינוקות שנקשרו במנשא עם פיסוק סבלו פחות מהתופעה מאלו שרגליהם נקשרו בתנוחה ישרה.

מהם הסימנים לדיספלזיה (DDH) ?

קיצור של הרגל, אי סימטריה במספר הקפלים בירך ו/או בעכוז, הגבלה בפיסוק של הרגליים, צליעה

במקרים בהם הדיספלזיה קלה וללא ביטוי קליני (סימנים גופניים) האבחון יהיה באמצעות הדמיה בגיל מבוגר.

איך מאבחנים דיספלזיה (DDH) ?

בחינת המצאות גורמי סיכון.

בדיקה גופנית – נעשית כחלק מהבדיקות השגרתיות במחלקת יונקים ובהמשך גם בטיפת חלב מפני שהדיספלזיה יכולה להתפתח בשנה הראשונה.

אולטראסאונד- מומלץ לבצע לכל התינוקות בגיל 6 שבועות, הבדיקה יעילה, אינה פולשנית ואינה כרוכה בחשיפה של התינוק לקרינה מייננת.

במידה וקיים חשד לדיספלזיה התינוק מופנה להמשך טיפול אצל אורתופד ילדים.

איך מטפלים בדיספלזיה ( DDH) ?

הטיפול תלוי בחומרת הבעיה ובגיל בה אובחנה

טיפול שמרני – מטרתו לשמור שראש הירך יישאר במכתש האגן (אצטבולום) וכולל שמירה על המפרק בפיסוק באמצעות מתקן מיוחד המורכב מרצועות ומאפשר תנועות מסויימות של המפרק.

טיפול ניתוחי – בניתוח מחזירים את ראש הירך למקומו במכתש, ומקבעים את המפרק בפיסוק בעזרת גבס שנקרא ספייקה (SPICA) יש ניתוחים בהם משחזרים את גג המכתש ומאפשרים בכך כיסוי טוב יותר של ראש הירך.

 החלפת מפרק ירך בגישה קדמית במנותחים עם דיספלזיה התפתחותית (DDH)

החלפת מפרק ירך דיספלסטי (DDH) מהווה אתגר גדול יותר מבחינה כירורגית מניתוח החלפת מפרק ירך “רגיל” והמנתח נדרש לרמת מיומנות גבוהה וניסיון רב.

חלק מהסיבות למורכבות הגבוהה יחסית של הניתוח הן:

מבנה אנטומי חריג – מבנה רדוד של מכתש האגן (אצטבולום) הדורש תכנון ניתוחי, שתל ייחודי או שתל עצם. מבנה לא מפותח של תעלת עצם הירך, לעיתים התעלה צרה במיוחד ונדרש שתל מיוחד.

ניתוחים קודמים- חלק מהמטופלים שזקוקים להחלפת מפרק עברו ניתוחים שונים במפרק בעברם, מפרק שעבר ניתוח קודם צריך תשומת לב מיוחדת וזהירות מסיבוכים.

גיל צעיר – מטופלים עם דיספלזיה של מפרק הירך מגיעים בגיל צעיר יותר לניתוח, אחד מכל ארבעה מנותחים מתחת לגיל 50 יהיה עם DDH. מנותחים בגילאים צעירים יותר יהיו פעילים יותר אחרי הניתוח והמפרק המלאכותי צריך לשרוד הרבה יותר שנים בגופם.

קיצור של הרגל המנותחת- הקיצור יהיה חמור יותר ככל שדרגת הדיספלזיה חמורה יותר. קיצור גדול של הרגל מעלה את הסיכון לסיבוכים עצביים.

מכלול הגורמים מהווים אתגר כירורגי ותכנוני למנתח, בנוסף התכנון של ניתוח כזה צריך לקחת בחשבון גם איזון של הרקמות הרכות סביב המפרק ושימור עד כמה שניתן של שרירים, גידים ורצועות.

תכנון הניתוח

הדיספלזיה מחולקת בד”כ לארבע דרגות חומרה, דרגה ראשונה היא הקלה יחסית ודרגה רביעית היא החמורה ביותר. בדרגה ארבע ראש הירך בפריקה מלאה ורחוק מהמיקום הטבעי שלו, בדרגה זו צפוי גם קיצור משמעותי של הרגל.

בצילום הרנטגן ניתן לראות תכנון של ניתוח החלפת מפרק ירך ימין במטופל עם DDH בדרגה 4 , יש צורך להוריד את ראש הירך (אדום) למקומו התקין (כחול) במכתש האגן.

האנטומיה של האגן שונה במנותחים עם DDH, המכתש שטוח ממכתש באגן נורמאלי ויכול להיות במיקום לא רגיל, בניתוח, המנתח  יבנה את המכתש החדש ויעמיק אותו במיקום הקרוב ביותר למיקום הטבעי. המכתש במפרק דיספלסטי יכול להיות במיקום גבוה ממכתש טבעי ובניית המכתש במיקום חדש חשובה במיוחד בכדי לאפשר השוואה של אורך הרגליים, בנוסף במקרים מורכבים במיוחד לעיתים יש צורך לקצר את עצם הירך בכדי לאפשר “הורדה” של המפרק למקומו הטבעי באגן.

ישנה חשיבות מיוחדת לשימוש בשתלים ללא דבק עצמות ((cementless בגלל הגיל הצעיר בד”כ של המנותחים והרצון לשמר עד כמה שאפשר את העצם הטבעית שלהם במידה ויצטרכו בעתיד ניתוח נוסף.

המנתח ימדוד את אורך הרגליים בזמן הניתוח וינסה להשיג אורך רגליים שווה עד כמה שניתן.

יתרונות הגישה הקדמית למפרק הירך:

מטופלים עם פריקה או תת פריקה מתקדמת יהיו עם קיצור משמעותי של הרגל, בגישה הקדמית מתאפשרת מדידת אורך רגליים תוך כדי הניתוח.

הגישה הקדמית למפרק מאפשרת לשמור על השרירים מחוברים למקומם הטבעי, וכך לשמור על יציבות המפרק והורדת סיכון לפריקה (יציאה של הראש מהמכתש).

חסרונות:

הגישה הקדמית למפרק הירך דורשת מיומנות גבוהה של המנתח.

שתי עצות חשובות לסיכום:

במקרים מורכבים כמו DDH בהם יש עיוות במבנה המפרק כדאי לבחור מנתח מנוסה ומיומן ללא קשר לגישה הניתוחית.

תכנון מדויק של  הניתוח, הזמנת שתלים מיוחדים לפי הצורך כולל לקיחה בחשבון של כל האפשרויות והאתגרים מהווה חלק חשוב בהצלחת הניתוח.

 

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *